Demande d’un certificat d’assurance (CA)

Ce document décrit les informations essentielles requises par le Service de gestion des risques d’entreprise et des assurances de l’Université Laurentienne pour émettre un certificat d’assurance (CA) pour votre participation à un événement hors campus, à des installations de tiers ou à une exposition lors d’un événement organisé par un tiers. Un CA fournit une preuve de la couverture d’assurance de l’Université aux tiers.

Veuillez fournir TOUTES les informations applicables ci-dessous lorsque vous communiquez avec risk@laurentienne.ca pour faciliter une demande en temps opportun.

Section 1 : Vos coordonnées

1. Votre nom :
2. Votre unité/groupe d’étudiants :
3. Courriel de l’Université :
4. Numéro de téléphone:

Section 2 : Détails de l’événement

1. Nom complet de l’événement/exposition hors campus :
2. Date(s) de l’événement (début et fin) :
3. Adresse complète du lieu de l’événement (hors campus) :
   (Rue, Ville, Province, Code postal)
4. Brève description de la participation/des activités de l’Université à l’événement : (par exemple, « Organiser un stand d’information pour le recrutement des étudiants », « Présenter les résultats de la recherche », « Participer à une table ronde », « Mettre en place une petite exposition pour notre club »).

Section 3 : Tiers exigeant le CA (le « titulaire du certificat »)

Il s’agit de l’organisation ou du lieu qui demande une preuve de notre assurance. (Organisateur de l’événement)

1. Nom légal complet de l’organisation/du lieu nécessitant un CA :
2. Adresse postale complète de l’organisation/du lieu :
3. Personne avec qui communiquer au sein de l’organisation/du lieu (si connue) :
4. Courriel/téléphone de l’organisation/du lieu (si connu) :

Section 4 : Exigences précises en matière d’assurance

Veuillez annexer toute la documentation disponible provenant du tiers demandant une preuve (par exemple, contrat, entente avec le fournisseur, demande par courrier électronique) qui précise ses exigences en matière d’assurance. 

Recherchez des détails concernant :

1. Type(s) de couverture requis : (par exemple, responsabilité civile commerciale générale).
2. Limite(s) de couverture minimale(s) : (par exemple, 2 000 000 $, 5 000 000 $).
3. Exigence relative à l’« assuré supplémentaire »
   Le tiers doit-il être désigné comme « assuré supplémentaire » par [nom de votre université] sur notre police? (Oui / Non)
   Si oui, veuillez fournir le libellé exact dont ils ont besoin : (par exemple, « Leur nom est désigné comme assuré supplémentaire en ce qui concerne les opérations effectuées par ou au nom de [nom de votre université] »)
4. Description précise de l’événement/activité
   Est-ce qu’ils exigent que le CA fasse spécifiquement référence au nom de l’événement ou à des activités spécifiques? (Oui / Non)
   Si oui, veuillez fournir la formulation exacte :
    

Remarques importantes

• Délai de mise en œuvre : Veuillez soumettre cette demande au moins dix (10) jours ouvrables avant la date à laquelle le CA est nécessaire.
• Exhaustivité : Des informations incomplètes retarderont le traitement de votre demande.
• Examen : Le Service de gestion des risques d’entreprise et des assurances examinera votre demande et pourra communiquer avec vous pour obtenir des éclaircissements supplémentaires.

Soumettez ce formulaire rempli et tous les documents justificatifs à : risk@laurentienne.ca